Arbeidsongeschiktheid

Indien u arbeidsongeschikt bent, stuur ons dit formulier dan ingevuld en getekend door de verzekerde en door de behandelende arts binnen de 30 dagen terug.

Download formulier

Gelieve te klikken op de knop hieronder om het formulier te downloaden en te vervolledigen.

Download

Laad het ingevulde formulier op

Gelieve onderstaande gegevens aan te vullen en vervolgens de nodige documenten op te laden voor de behandeling van uw aanvraag. 

Het contractnummer/overeenkomstnummer kan teruggevonden worden op een van de voorgaande communicaties van ERGO.
Opgelet: Indien uw contractnummer een streepje (« - ») gevolgd door twee cijfers bevat, voert u alleen de cijfers VOOR het streepje in (« - »).

(*) verplichte velden

Upload de bestanden. Ze moeten in PDF-formaat zijn (max. 4 MB). Er kan slechts één bestand tegelijk worden geüpload, zorg er voor dat beide zijden van de ID-kaart en andere documenten zichtbaar zijn in dit bestand.
ERGO maakt gebruik van Cookies 
ERGO Insurance NV maakt gebruik van noodzakelijke cookies om een goede werking van onze website te garanderen. U kan deze cookies altijd blokkeren of verwijderen in uw browser, maar gelieve er rekening mee te houden dat dit een impact kan hebben op de functionaliteit van onze website. Als u meer wilt weten over het gebruik van cookies door ERGO of over hoe u cookies kan blokkeren en/of verwijderen, raadpleeg dan ons Cookiebeleid.
Ik begrijp dit